I. Datos del empleador o trabajador independiente




Seleccione la entidad donde hace la consignación:

Relación de cheques:

II. Datos del afiliado y de la liquidación:


(22) Solo para trabajadores independientes:

Firma de la empresa o trabajador independiente: (Diligenciar después de imprimir)
Nota: Adjuntar certificado de ingresos del año inmediatamente anterior o copia de la declaración de renta y fotocopia de la cedula
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Despues de diligenciar esta planilla, debe acercarse a cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio a nivel nacional si va a realizar el pago con cheques; si lo va a realizar en efectivo o efectivo y cheque, debe realizarlo en cualquier oficina de Bancolombia a nivel nacional.